Aanvraag voor een OPU-ICSI-sessie | Paindaveine

moet verplicht ingevuld worden

Vous avez un compte client ? Connectez-vous : vos coordonnées seront déjà remplies et vous signerez directement, sans courriel de confirmation.

Eén aanvraag per punctie en per merrie, in te vullen enkele dagen vóór de sessie. Wij leggen de datum samen met u vast.

De merrie

Naam

UELN

Transpondernummer

Stamboek

Geboortedatum

Gewenste periode

Facultatief: bijvoorbeeld 'oktober 2026' of 'zo snel mogelijk'. Wij leggen de datum vast en bevestigen hem u.

De hengst

Het gebruikte sperma

een hengst die het centrum voorstelt

een andere hengst, waarvan ik het sperma meebreng

Naam van de hengst

UELN van de hengst

Ik garandeer dat ik eigenaar ben van dit sperma of door de eigenaar ervan gemachtigd ben om het voor ICSI te gebruiken, ook per deel van een rietje.

Gezondheidsvoorwaarden

Herkomst van de merrie

geboren in de Europese Unie en altijd in de Unie gehouden

ingevoerd uit een derde land

Land van herkomst

Datum van binnenkomst in de Unie

De merrie werd sinds minstens 30 dagen niet natuurlijk gedekt en zal dat tot de punctie ook niet worden.

Op het bedrijf waar zij vandaan komt, kwam sinds 90 dagen geen geval van infectieuze anemie bij paarden voor, sinds 6 maanden geen dourine en sinds 30 dagen geen surra.

Behandelingen en vaccinaties van de laatste 30 dagen

Product en datum. Schrijf « geen » als er geen waren.

Ik weet dat de punctie enkel plaatsvindt als de volgende negatieve resultaten op de dag van de sessie bekend zijn.

Besmettelijke paardenmetritis: PCR op swabs van de fossa en de sinussen van de clitoris, genomen minder dan 30 dagen vóór de punctie, minstens 7 dagen na een algemene antibioticabehandeling of 21 dagen na een lokale behandeling.
Infectieuze anemie bij paarden: Coggins-test of ELISA, op een bloedstaal genomen minder dan 90 dagen vóór de punctie en minstens 14 dagen na de laatste dekking.

Ik verbind mij ertoe de merrie niet aan te bieden als een van deze voorwaarden niet langer vervuld is, en het centrum onverwijld te verwittigen.

Facturatie

Klant (naam of firmanaam)

Ondernemings- of btw-nummer (indien vennootschap)

Adres

Telefoon

E-mailadres

Ondertekening

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en aanvaard ze.

Algemene voorwaarden

Naam en voornaam van de ondertekenaar

En cliquant sur « Ik onderteken », vous recevez un courriel pour confirmer votre signature. Le document n’est signé qu’après cette confirmation.