Aanvraag voor het invriezen van epididymaal sperma

moet verplicht ingevuld worden

Vous avez un compte client ? Connectez-vous : vos coordonnées seront déjà remplies et vous signerez directement, sans courriel de confirmation.

In te vullen zodra de castratie of de euthanasie beslist is, of meteen na een overlijden. Het centrum wordt verwittigd zodra dit formulier verstuurd is. De richtlijnen voor de wegname en het vervoer van de testikels staan op de pagina Sperma invriezen.

De hengst

Naam

UELN

Transpondernummer

Ras of stamboek

Omstandigheden

De testikels worden weggenomen

bij een castratie

na een overlijden of een euthanasie

Datum en uur (gepland of werkelijk)

Plaats (adres)

Dierenarts die de testikels wegneemt

Facultatief. Als u hem met zijn e-mailadres vermeldt, ontvangt hij onze richtlijnen voor de wegname zodra de aanvraag ondertekend is.

Telefoon van de dierenarts

E-mailadres van de dierenarts

Opmerkingen

Facultatief: recente behandelingen, doodsoorzaak…

Vervoer van de testikels

De testikels worden

door mij gebracht

door iemand anders gebracht

opgehaald met vervoer dat het centrum op mijn verzoek regelt

Naam van die persoon

Verwachte aankomst in het centrum

Gebruik van het sperma en analyses

Het sperma wordt gebruikt

in België

in een ander land van de Europese Unie (enkel na een castratie)

buiten de Europese Unie

Land van bestemming

Ik weet dat de dierenarts uiterlijk bij de wegname van de testikels een bloedstaal moet nemen voor de opsporing van infectieuze anemie bij paarden (Coggins-test of ELISA) en drie swabs voor besmettelijke paardenmetritis (schede, urethra, fossa glandis), in een houtskooltransportmedium van het type Amies, die met de testikels worden meegestuurd. Zonder deze analyses kan het sperma niet worden gebruikt, ook niet in België.

Ik weet dat daar de opsporing van equine virale arteritis (seroneutralisatie, op hetzelfde bloedstaal) bij komt en, vóór elke verzending, een nieuwe reeks tests (infectieuze anemie, arteritis, metritis) op stalen genomen tussen 14 en 90 dagen na de wegname van de testikels. Het sperma blijft in het centrum tot de resultaten bekend zijn. Na een overlijden zijn deze tests onmogelijk: het sperma kan dan niet bestemd zijn voor een ander land van de Unie.

Ik weet dat de vereisten afhangen van het land van bestemming en vóór de wegname van de testikels met het centrum moeten worden afgesproken: een analyse die achteraf niet meer mogelijk is, kan de uitvoer verhinderen.

Facturatie

Klant (naam of firmanaam)

Ondernemings- of btw-nummer (indien vennootschap)

Adres

Telefoon

E-mailadres

Ondertekening

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en aanvaard ze.

Algemene voorwaarden

Naam en voornaam van de ondertekenaar

En cliquant sur « Ik onderteken », vous recevez un courriel pour confirmer votre signature. Le document n’est signé qu’après cette confirmation.