Demande de congélation de semence épididymaire

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À remplir dès que la castration ou l'euthanasie est décidée, ou juste après un décès. Le centre est averti dès l'envoi de ce formulaire. Les consignes de prélèvement et d'acheminement des testicules figurent sur la page Congélation de semence.

L'étalon

Nom

UELN

N° de transpondeur

Race ou stud-book

Circonstances

Les testicules sont prélevés

lors d'une castration

après un décès ou une euthanasie

Date et heure (prévues ou effectives)

Lieu (adresse)

Vétérinaire qui prélève les testicules

Facultatif. S'il est indiqué avec son adresse e-mail, il reçoit nos consignes de prélèvement dès la signature de la demande.

Téléphone du vétérinaire

Adresse e-mail du vétérinaire

Observations

Facultatif : traitements récents, cause du décès…

Acheminement des testicules

Les testicules seront

apportés par moi

apportés par une autre personne

enlevés par un transport organisé par le centre, à ma demande

Nom de cette personne

Arrivée prévue au centre

Usage de la semence et analyses

La semence sera employée

en Belgique

dans un autre pays de l'Union européenne (après une castration seulement)

hors de l'Union européenne

Pays de destination

Je sais qu'au plus tard lors du prélèvement des testicules, le vétérinaire doit faire une prise de sang pour le dépistage de l'anémie infectieuse équine (test de Coggins ou ELISA) et prélever trois écouvillons pour la métrite contagieuse équine (fourreau, urètre, fosse du gland), placés dans un milieu de transport au charbon de type Amies et joints à l'envoi des testicules. Sans ces analyses, la semence ne peut pas être utilisée, même en Belgique.

Je sais que s'y ajoutent le dépistage de l'artérite virale équine (séroneutralisation, sur la même prise de sang) et, avant toute expédition, une nouvelle série de tests (anémie infectieuse, artérite, métrite) sur des prélèvements faits entre 14 et 90 jours après le prélèvement des testicules. La semence reste au centre jusqu'aux résultats. Après un décès, ces tests sont impossibles : la semence ne peut pas être destinée à un autre pays de l'Union.

Je sais que les exigences dépendent du pays de destination et doivent être convenues avec le centre avant le prélèvement des testicules : une analyse impossible après coup peut empêcher l'exportation.

Facturation

Titulaire (nom ou dénomination sociale)

N° BCE / TVA (si société)

Adresse

Téléphone

Adresse e-mail

Signature

J’ai lu et j’accepte les conditions générales.

Conditions générales

Nom et prénom du signataire

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